一、背景意義

　　建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，是《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》作出的重大決策。2021年4月，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）印發(fā)，通過增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能、改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法、規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍、加強(qiáng)監(jiān)督管理、完善與門診共濟(jì)保障相應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制等五項(xiàng)措施進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。2021年12月，《省政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（蘇政辦發(fā)〔2021〕108號(hào)）印發(fā)。要求建立并完善職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制、增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能，改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍。并同步完善配套機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理、優(yōu)化醫(yī)藥服務(wù)管理和醫(yī)保公共服務(wù)、完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制。

　　二、主要內(nèi)容

　?。ㄒ唬┩晟坡毠めt(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制

　　2023年1月1日起，起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整到不高于無錫市2021年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資的1%；最高支付限額調(diào)整到無錫市2021年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資的8%左右，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例不低于60%。

　　支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，按照省統(tǒng)一的處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)部署，逐步將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，政策范圍內(nèi)藥品費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例與外配處方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一致，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。

　　提供門診統(tǒng)籌醫(yī)保服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)范圍由市醫(yī)保局根據(jù)國家和省有關(guān)管理要求進(jìn)行調(diào)整。參保職工在符合條件的其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用支付限額，可由市醫(yī)保局在最高支付限額內(nèi)另行確定。

　　（二）規(guī)范職工醫(yī)保門診慢性病、特殊病保障

　　按照全省統(tǒng)一的門診慢性病、特殊?。ㄒ韵潞喎Q門診慢特?。┲贫?，逐步規(guī)范我市門診慢特病病種范圍和保障待遇，原則上各地不得自行增加門診慢特病病種，具體政策由市醫(yī)療保障局會(huì)市財(cái)政局、市衛(wèi)生健康委員會(huì)等部門另行制定。不斷健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，通過完善職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌保障待遇，引導(dǎo)門診慢性病保障逐步過渡至按門診統(tǒng)籌保障。

　?。ㄈ└倪M(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法

　　2023年1月1日起，在職職工個(gè)人賬戶每月由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)按照本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；2023年1月1日起，退休人員個(gè)人賬戶按照2022年本人個(gè)人賬戶劃撥規(guī)模定額劃入，2024年1月1日起，退休人員個(gè)人賬戶劃入額度統(tǒng)一調(diào)整到2023年無錫市基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇。

　?。ㄋ模┮?guī)范個(gè)人賬戶使用范圍

　　個(gè)人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用和門診統(tǒng)籌起付費(fèi)用，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材的范圍由省統(tǒng)一制定。個(gè)人賬戶資金可以用于參保人員參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助（或大病保險(xiǎn)）、長期護(hù)理保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)，探索個(gè)人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

　　建立健全相應(yīng)配套機(jī)制

　　加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理，強(qiáng)化對醫(yī)保相關(guān)的醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管。優(yōu)化醫(yī)藥服務(wù)管理和醫(yī)保公共服務(wù)，完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)向作用。創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，推進(jìn)門診統(tǒng)籌基金總額預(yù)算管理，深化與門診共濟(jì)保障機(jī)制相適應(yīng)的門診醫(yī)保支付方式改革。

來源：無錫市醫(yī)療保障局