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信息索引號 | 014006438/2022-06713 | 生成日期 | 2022-09-13 | 公開日期 | 2022-09-13 |
文件編號 | — — | 發(fā)布機構(gòu) | 無錫市司法局 | ||
效力狀況 | 有效 | 附件下載 | — — | ||
內(nèi)容概述 | 無錫市關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施方案 (征求意見稿) |
各市(縣)、區(qū)人民政府,市各有關(guān)單位:
為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2021〕14號)和《省政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》(蘇政辦發(fā)〔2021〕108號),進一步健全互助共濟、責(zé)任共擔的職工基本醫(yī)療保障(以下簡稱職工醫(yī)保)制度,更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題,切實減輕其醫(yī)療費用負擔,結(jié)合我市實際,經(jīng)市政府同意,現(xiàn)制定如下實施方案。
一、總體要求
認真貫徹落實黨中央國務(wù)院、省委省政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的部署要求,加快醫(yī)療保障重點領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革,按照“保障基本、平穩(wěn)過渡、協(xié)同聯(lián)動、因地制宜”的原則,將門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍,改革職工醫(yī)保個人賬戶,建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制,提高醫(yī)?;鹗褂眯?,逐步減輕參保人員醫(yī)療費用負擔,實現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。
二、主要措施
(一)完善職工醫(yī)保普通門診費用統(tǒng)籌保障機制
門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員,參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險政策范圍的普通門診費用,超過起付標準的,納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍。門診統(tǒng)籌待遇標準根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展情況實行動態(tài)調(diào)整。
2023年1月1日起,在職和退休人員年度起付標準分別調(diào)整到500元、300元。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)的,在職和退休人員門診統(tǒng)籌基金支付比例分別為80%、90%;在一、二級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的,在職和退休人員門診統(tǒng)籌基金支付比例分別為70%、75%;在三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的,在職和退休人員門診統(tǒng)籌基金支付比例分別為60%、65%。一個年度內(nèi),在職和退休人員政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用最高支付限額分別為9000元、10000元。
支持外配處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥,按照省統(tǒng)一的處方流轉(zhuǎn)平臺部署,逐步將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍,政策范圍內(nèi)藥品費用統(tǒng)籌基金支付比例與外配處方的定點醫(yī)療機構(gòu)一致,充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及的作用。
提供門診統(tǒng)籌醫(yī)保服務(wù)的定點醫(yī)藥機構(gòu)范圍由市醫(yī)保局根據(jù)國家和省有關(guān)管理要求進行調(diào)整。參保職工在符合條件的其他定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用支付限額,可由市醫(yī)保局在最高支付限額內(nèi)另行確定。
?。ǘ┮?guī)范職工醫(yī)保門診慢性病、特殊病保障
按照全省統(tǒng)一的門診慢性病、特殊?。ㄒ韵潞喎Q門診慢特?。┲贫龋鸩揭?guī)范我市門診慢特病病種范圍和保障待遇,原則上各地不得自行增加門診慢特病病種,具體政策由市醫(yī)療保障局會市財政局、市衛(wèi)生健康委員會等部門另行制定。不斷健全門診共濟保障機制,通過完善職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌保障待遇,引導(dǎo)門診慢性病保障逐步過渡至按門診統(tǒng)籌保障。
?。ㄈ└倪M個人賬戶計入辦法
科學(xué)合理確定個人賬戶計入辦法和計入水平。2023年1月1日起,在職職工個人賬戶每月由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入,計入標準按照本人參保繳費基數(shù)的2%,單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金;2023年1月1日起,退休人員個人賬戶按照2022年本人個人賬戶劃撥規(guī)模按原注資方式定額劃入,2024年1月1日起,退休人員個人賬戶劃入額度統(tǒng)一調(diào)整到2023年無錫市基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后,增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障,提高參保人員門診待遇。
(四)規(guī)范個人賬戶使用范圍
個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用和門診統(tǒng)籌起付費用,可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用,以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材的范圍由省統(tǒng)一制定。個人賬戶資金可以用于參保人員參加職工大額醫(yī)療費用補助(或大病保險)、長期護理保險等的個人繳費,探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
三、配套機制
?。ㄒ唬┘訌娽t(yī)?;鸨O(jiān)督管理。
完善管理服務(wù)措施,創(chuàng)新制度運行機制,引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用,確保醫(yī)?;鸱€(wěn)定運行,充分發(fā)揮保障功能。強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管,嚴肅查處門診過度醫(yī)療、不合理用藥等違法違規(guī)行為。加強基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。健全完善個人賬戶使用管理辦法,做好收支信息統(tǒng)計,全面掌握個人賬戶使用流向和門診醫(yī)療費用保障具體情況。將門診統(tǒng)籌基金使用情況納入定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用信息管理。建立醫(yī)?;鸢踩揽貦C制以及個人賬戶全流程動態(tài)管理機制,取消個人賬戶在定點零售藥店使用次數(shù)限制,加強對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核,防止個人賬戶套現(xiàn)、超范圍使用等違規(guī)現(xiàn)象。將門診醫(yī)療費用納入全省統(tǒng)一醫(yī)?;鹬悄鼙O(jiān)控范圍,完善智能監(jiān)控系統(tǒng)知識庫和規(guī)則庫,健全門診費用智能監(jiān)控手段,充分運用大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術(shù),實現(xiàn)智能監(jiān)控疑點早發(fā)現(xiàn)和早處理,保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢,提高基金綜合監(jiān)管水平,確保基金安全高效、合理使用。
?。ǘ﹥?yōu)化醫(yī)藥服務(wù)管理和醫(yī)保公共服務(wù)。
建立健全國家談判藥品“雙通道”用藥保障機制,積極推進談判藥品落地,做好單獨支付藥品費用與門診統(tǒng)籌政策銜接??茖W(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標準,引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)和患者主動使用價格合理的國家基本藥物、集中帶量采購藥品。鼓勵定點零售藥店自愿參加國家和省藥品集中帶量采購。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。
完善定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理,將門診醫(yī)藥服務(wù)納入?yún)f(xié)議管理內(nèi)容。創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法,健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系,引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。發(fā)揮門診共濟保障機制作用和改革系統(tǒng)集成作用,促進基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系健全完善。通過協(xié)同推動基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長期處方管理等,引導(dǎo)非急診參保人員在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)首診。結(jié)合完善門診慢特病管理措施,規(guī)范基層定點醫(yī)療機構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為。加快全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺建設(shè),推進門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算,強化異地就醫(yī)門診費用聯(lián)動監(jiān)管。
?。ㄈ┩晟婆c門診共濟保障相適應(yīng)的付費機制。
嚴格執(zhí)行醫(yī)?;痤A(yù)算管理制度,完善門診統(tǒng)籌基金總額預(yù)算管理,深化與門診共濟保障機制相適應(yīng)的門診醫(yī)保支付方式改革。針對門診醫(yī)療服務(wù)特點,創(chuàng)新醫(yī)保支付政策和管理。對基層醫(yī)療機構(gòu)門診服務(wù),探索按人頭付費為主的付費方式;對門診慢特病,積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合;對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種,推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費;對不宜打包付費的門診費用,可按項目付費。
四、組織實施
?。ㄒ唬┘訌娊M織領(lǐng)導(dǎo)。
建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容,涉及廣大參保人員切身利益,政策性和技術(shù)性強。各地各單位要高度重視,切實加強領(lǐng)導(dǎo),建立協(xié)調(diào)機制,抓好工作落實。市醫(yī)保局、市財政局要會同相關(guān)部門加強對各市(縣)、區(qū)的工作指導(dǎo),上下聯(lián)動,形成合力。
(二)積極穩(wěn)妥推進。
各市(縣)要按照本辦法要求,統(tǒng)籌安排、科學(xué)決策,推進改革舉措落實,穩(wěn)步實現(xiàn)改革目標。結(jié)合本地實際,同步做好區(qū)域內(nèi)其他醫(yī)療保障對象的待遇平衡和銜接,進一步細化政策措施,妥善處理好改革前后的政策銜接,確保參保人員待遇平穩(wěn)過渡。同時做好縣域內(nèi)醫(yī)保基金總額預(yù)算管理,維護基金安全、平穩(wěn)運行。
?。ㄈ┳⒅匦麄饕龑?dǎo)。
創(chuàng)新宣傳方式,豐富宣傳手段,廣泛開展宣傳,準確解讀政策。充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫(yī)療費用負擔、促進制度更加公平更可持續(xù)的重要作用,大力宣傳醫(yī)療保險共建共享、互助共濟的重要意義。建立輿情監(jiān)測和處置機制,積極主動回應(yīng)社會關(guān)切,營造良好輿論氛圍。
來源:無錫市司法局