市政府辦公室關(guān)于實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)和

生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的意見

錫政辦發(fā)〔2019〕73 號(hào)

各市（縣）、區(qū)人民政府，市各委辦局，市各直屬單位：

　　按照國(guó)家和省委、省政府深化醫(yī)療保障制度改革工作部署，根據(jù)《省政府辦公廳關(guān)于實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的意見》（蘇政辦發(fā)﹝2019﹞79 號(hào)）文件要求，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，提出如下意見。

　　一、主要目標(biāo)

　　以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，深入踐行新發(fā)展理念，緊扣高質(zhì)量發(fā)展要求，以增強(qiáng)制度公平性和基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力為重點(diǎn)，從 2020 年 1 月 1日啟動(dòng)實(shí)施基本政策、待遇標(biāo)準(zhǔn)、基金管理、經(jīng)辦管理、定點(diǎn)管理、信息系統(tǒng)“六統(tǒng)一”的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌制度。確保在2021年 12月 31 日前全面實(shí)現(xiàn)“六統(tǒng)一”。

　　二、基本原則

　　一是明晰職責(zé)權(quán)限。按照有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，形成統(tǒng)一的政策制度和管理辦法，推進(jìn)醫(yī)療保障管理和服務(wù)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、法治化。

　　二是強(qiáng)化預(yù)算管理。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和生育保險(xiǎn)基金由市級(jí)統(tǒng)一預(yù)算，統(tǒng)一組織實(shí)施，市和市（縣）、區(qū)兩級(jí)分別按規(guī)定落實(shí)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助、基金監(jiān)管等責(zé)任，確?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行。

　　三是注重待遇平穩(wěn)銜接。統(tǒng)籌考慮原各統(tǒng)籌地區(qū)政策差異，穩(wěn)慎調(diào)整并統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)，確保參保人員待遇水平總體不降低，同時(shí)防范基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)保基金安全和制度平穩(wěn)運(yùn)行。

　　三、重點(diǎn)任務(wù)

　?。ㄒ唬┙y(tǒng)一基本政策。自 2020年起，全市執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)參保范圍，執(zhí)行統(tǒng)一的享受職工醫(yī)保退休人員待遇的條件和補(bǔ)繳標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行統(tǒng)一的轉(zhuǎn)市外就醫(yī)登記手續(xù)，職工醫(yī)保參保人員備案后，實(shí)現(xiàn)在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)一卡通用；2021年1月1日起執(zhí)行統(tǒng)一的職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)比例，執(zhí)行統(tǒng)一的參保人員市內(nèi)就診程序，統(tǒng)一職工醫(yī)保個(gè)人賬戶劃入辦法和標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一全市居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。在信息系統(tǒng)統(tǒng)一后，全市范圍內(nèi)人員流動(dòng)時(shí)其職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)參保繳費(fèi)信息自動(dòng)連續(xù)記載。

　　（二）統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)。自 2020年起，全市執(zhí)行統(tǒng)一的生育保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目；執(zhí)行統(tǒng)一的生育保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)。自 2021 年 1 月 1日起，全市執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目（含特殊醫(yī)用材料）、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等3個(gè)目錄；執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)療費(fèi)用基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額；執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診保障待遇范圍和標(biāo)準(zhǔn)。

　　（三）統(tǒng)一基金管理。基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支和市級(jí)財(cái)政專戶管理。從2020年1月1日起，各市（縣）的基本醫(yī)保和生育保險(xiǎn)當(dāng)期基金收入由征繳部門全額及時(shí)繳入市級(jí)國(guó)庫(kù)，再劃轉(zhuǎn)至相關(guān)市級(jí)財(cái)政專戶。市根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算管理有關(guān)規(guī)定和“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，綜合考慮原各統(tǒng)籌區(qū)基金結(jié)余、經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、人口結(jié)構(gòu)等因素統(tǒng)一編制基金預(yù)、決算，下達(dá)各市（縣）年度收支計(jì)劃。市醫(yī)療保障部門根據(jù)市級(jí)預(yù)算，統(tǒng)一向同級(jí)財(cái)政部門申報(bào)月度資金使用計(jì)劃，財(cái)政部門按月及時(shí)撥付。

　　完善科學(xué)、嚴(yán)格的預(yù)算管理機(jī)制，嚴(yán)格按照批準(zhǔn)的預(yù)算和規(guī)定的程序執(zhí)行，不得隨意調(diào)整。在執(zhí)行中因特殊情況需要增加支出或減少收入，應(yīng)當(dāng)編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金預(yù)算調(diào)整方案，按社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算調(diào)整程序經(jīng)批準(zhǔn)后執(zhí)行。各級(jí)財(cái)政應(yīng)按規(guī)定及時(shí)履行出資義務(wù)，一個(gè)預(yù)算年度內(nèi)，如當(dāng)年基金收支相抵出現(xiàn)缺口，各市（縣）完成年度收支計(jì)劃的，由市通過(guò)原各統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)余基金補(bǔ)足；市（縣）未按規(guī)定補(bǔ)助到位或未嚴(yán)格執(zhí)行繳費(fèi)政策等情形形成的基金收入缺口，由市（縣）政府負(fù)責(zé)補(bǔ)足或追繳到位。累計(jì)結(jié)余仍有不足的，由市根據(jù)“以收定支、收支平衡”的原則調(diào)整醫(yī)保政策，確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)健康平穩(wěn)運(yùn)行。

　　實(shí)施市級(jí)統(tǒng)籌前原各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)對(duì)基金進(jìn)行清算，對(duì)基金結(jié)余以及債權(quán)、債務(wù)等情況進(jìn)行審計(jì)并予以清理。2019年末的累計(jì)結(jié)余基金可暫存放原統(tǒng)籌地區(qū)基金財(cái)政專戶，但由市統(tǒng)一管理和調(diào)度使用，具體規(guī)定和辦法另行制定。

　?。ㄋ模┙y(tǒng)一經(jīng)辦管理。自 2020年起，由市醫(yī)療保障部門會(huì)同相關(guān)部門制定相關(guān)經(jīng)辦規(guī)程，全市執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)參保登記、繳費(fèi)申報(bào)、保費(fèi)征繳、待遇支付、檔案和財(cái)務(wù)管理等業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作流程和服務(wù)規(guī)范，實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦流程、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、時(shí)間節(jié)點(diǎn)、表單格式、經(jīng)辦途徑等方面的統(tǒng)一。加快推進(jìn)一站式、一窗式服務(wù)模式，加強(qiáng)醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、信息化和便利化建設(shè)，與人力資源和社會(huì)保障、民政等相關(guān)部門共享共建自助服務(wù)系統(tǒng)和網(wǎng)上服務(wù)平臺(tái)。建立健全市、市（縣）、區(qū)經(jīng)辦服務(wù)窗口，并依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）政務(wù)服務(wù)、人力資源和社會(huì)保障服務(wù)平臺(tái)以及其他基層機(jī)構(gòu)，建設(shè)四級(jí)經(jīng)辦管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

　?。ㄎ澹┙y(tǒng)一定點(diǎn)管理?；踞t(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行屬地管理。2020 年底前，統(tǒng)一全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法，執(zhí)行統(tǒng)一的協(xié)議管理準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、工作流程、協(xié)議文本和考核辦法，實(shí)行分級(jí)分類、精細(xì)化管理，健全動(dòng)態(tài)管理機(jī)制；執(zhí)行統(tǒng)一的日常監(jiān)管方案、稽核標(biāo)準(zhǔn)和處理措施，定期組織開展協(xié)議履行情況監(jiān)督檢查。逐步統(tǒng)一結(jié)算辦法、支付流程等工作。

　?。┘涌旖y(tǒng)一信息系統(tǒng)建設(shè)。要充分依托現(xiàn)有信息系統(tǒng)，加強(qiáng)部門間信息共享，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)向上集中、服務(wù)向下延伸，以滿足基金統(tǒng)收統(tǒng)支管理要求。按照國(guó)家和省統(tǒng)一的建設(shè)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，2020年12月31日前構(gòu)建市級(jí)集中的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)保信息隊(duì)伍建設(shè)，為統(tǒng)一規(guī)范基本政策以及經(jīng)辦管理、定點(diǎn)管理等提供有力的支撐。

　　四、保障措施

　　（一）強(qiáng)化全民參保和征繳工作。完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)制，進(jìn)一步提高征管效能。醫(yī)療保障部門要會(huì)同人力資源和社會(huì)保障、稅務(wù)等部門共同實(shí)施全民參保計(jì)劃，完善全民參保登記數(shù)據(jù)庫(kù)，強(qiáng)化部門間數(shù)據(jù)共享和比對(duì)，推動(dòng)擴(kuò)面工作向精確管理轉(zhuǎn)變，基本實(shí)現(xiàn)法定人員應(yīng)保盡保，基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)繳盡繳。醫(yī)療保障部門要會(huì)同人力資源和社會(huì)保障、稅務(wù)等部門建立參保數(shù)據(jù)共享和申報(bào)征收同步的全民參保體系，逐步推進(jìn)網(wǎng)上自助辦理的公共服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，為企業(yè)和個(gè)人提供高效便捷的參保繳費(fèi)平臺(tái)。

　?。ǘ?qiáng)化基金預(yù)算管理和監(jiān)督。加強(qiáng)基金預(yù)算的嚴(yán)肅性，嚴(yán)格規(guī)范基金收支內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)和范圍，強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行約束力，層層壓實(shí)工作責(zé)任?；踞t(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金?？顚Ｓ茫坏糜糜谄胶庳?cái)政預(yù)算。市、市（縣）醫(yī)療保障部門要會(huì)同財(cái)政、稅務(wù)、衛(wèi)生健康等部門定期對(duì)基金征繳、支付及管理等環(huán)節(jié)開展監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)查處存在問(wèn)題，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，確?；鸢踩暾＜訌?qiáng)對(duì)基金運(yùn)行情況的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，建立基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，制定切實(shí)可行的基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。

　　（三）強(qiáng)化分級(jí)診療制度建設(shè)。要完善不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保差異化支付政策，合理拉開各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間報(bào)銷水平差距，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付比例，鼓勵(lì)并規(guī)范常見病、多發(fā)病患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診。同時(shí)，要進(jìn)一步加強(qiáng)緊密型醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，充分發(fā)揮全科醫(yī)生、家庭簽約醫(yī)生健康“守門人”和醫(yī)保費(fèi)用控制“守門人”作用，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和首診服務(wù)利用率，切實(shí)為患者提供便捷服務(wù)，鞏固分級(jí)診療成果，引導(dǎo)參保人員合理有序就醫(yī)，防止因基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌沖擊分級(jí)診療制度。

　　五、組織領(lǐng)導(dǎo)

　?。ㄒ唬┘訌?qiáng)組織實(shí)施。實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，是省委省政府的重大決策部署，是加強(qiáng)醫(yī)療保障體系建設(shè)的重要內(nèi)容，事關(guān)改革、發(fā)展和穩(wěn)定。各級(jí)各部門要提高政治站位，強(qiáng)化大局意識(shí)，堅(jiān)持以人民為中心，切實(shí)把這項(xiàng)工作擺上重要位置，做到主要領(lǐng)導(dǎo)親自過(guò)問(wèn)，分管領(lǐng)導(dǎo)具體負(fù)責(zé)，一級(jí)抓一級(jí)、層層抓落實(shí)，確保領(lǐng)導(dǎo)到位、責(zé)任到位、工作到位。各市（縣）要充分把握工作重點(diǎn)，切實(shí)加強(qiáng)責(zé)任意識(shí)，強(qiáng)化工作措施，做到全市統(tǒng)一推進(jìn)、統(tǒng)一步調(diào)。

　?。ǘ┘訌?qiáng)責(zé)任考核。根據(jù)國(guó)家和省下達(dá)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)參保擴(kuò)面、基金征收等目標(biāo)任務(wù)，細(xì)化分解并下達(dá)各市（縣）、區(qū)，從 2020年起，將擴(kuò)面征繳、居民醫(yī)保資金籌集、待遇支付、定點(diǎn)管理、基金預(yù)算管理、基金統(tǒng)收統(tǒng)支等落實(shí)情況納入各市（縣）、區(qū)人民政府工作責(zé)任制考核和年度綜合考核范圍，加大考核力度，嚴(yán)格獎(jiǎng)懲措施。

　?。ㄈ┘訌?qiáng)協(xié)同配合。醫(yī)療保障、發(fā)改、財(cái)政、人力資源和社會(huì)保障、衛(wèi)生健康、稅務(wù)、人民銀行、審計(jì)、大數(shù)據(jù)等部門要各司其職、協(xié)調(diào)配合，形成工作合力。醫(yī)療保障部門要做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作的組織實(shí)施。發(fā)改部門按照省相關(guān)考核要求，將市級(jí)統(tǒng)籌有關(guān)目標(biāo)任務(wù)納入各市（縣）、區(qū)人民政府工作責(zé)任制考核和年度綜合考核范圍。財(cái)政部門要會(huì)同相關(guān)部門做好基金收支預(yù)算，加強(qiáng)基金財(cái)政專戶管理，及時(shí)足額安排居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助資金。人力資源和社會(huì)保障部門要共同做好全民參保工作，按照市級(jí)統(tǒng)籌工作要求做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的改造工作，協(xié)同推進(jìn)全市醫(yī)保信息系統(tǒng)一體化建設(shè)。衛(wèi)生健康部門要牽頭做好分級(jí)診療、醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)、家庭醫(yī)生簽約及提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力等工作，更好保障參保人員獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。稅務(wù)部門要貫徹落實(shí)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征管體制改革要求，依法履行征管職責(zé)，做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)費(fèi)的征收工作。人民銀行要做好與征繳部門的信息對(duì)接，確保各市（縣）、區(qū)的職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)當(dāng)期基金征繳收入全額及時(shí)繳入市級(jí)國(guó)庫(kù)。審計(jì)部門要做好 2019年末原各統(tǒng)籌區(qū)的基金審計(jì)工作，并對(duì)醫(yī)?；鸬氖罩Ч芾韺?shí)施監(jiān)督。大數(shù)據(jù)局做好醫(yī)保統(tǒng)一信息系統(tǒng)建設(shè)方案的審核、指導(dǎo)和監(jiān)督實(shí)施等工作。

　　（四）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。要加強(qiáng)正面宣傳和輿論引導(dǎo)，充分發(fā)揮報(bào)紙、廣播、電視等傳統(tǒng)媒體以及網(wǎng)絡(luò)、微信等新媒體作用，對(duì)市級(jí)統(tǒng)籌相關(guān)政策進(jìn)行深入解讀，及時(shí)回應(yīng)參保人員關(guān)注的參保繳費(fèi)、待遇享受、關(guān)系轉(zhuǎn)移等問(wèn)題。政策宣傳、解讀以及矛盾化解以原各統(tǒng)籌區(qū)為責(zé)任主體。通過(guò)廣泛有效的宣傳，讓參保人員對(duì)市級(jí)統(tǒng)籌有全面、準(zhǔn)確的認(rèn)識(shí)，引導(dǎo)參保人員合理有序就醫(yī)，及時(shí)享受應(yīng)有的保障待遇。

                                                                                                                                                無(wú)錫市人民政府辦公室

　　                                                                                                                                             2019 年12月 30 日

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責(zé)編：司法局