市政府辦公室關于完善無錫市城鄉(xiāng)

居民大病保險制度的實施意見

錫政辦發(fā)〔2019〕69號

各市（縣）、區(qū)人民政府，市各委辦局，市各直屬單位：

　　為進一步提高城鄉(xiāng)居民重特大疾病保障水平，助力脫貧攻堅戰(zhàn)略，根據《國務院辦公廳關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)﹝2015﹞57號）、江蘇省發(fā)展改革委等六部門《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見》（蘇發(fā)改社改發(fā)﹝2013﹞134號）、《國家醫(yī)療保障局財政部關于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)﹝2019﹞30號）以及《江蘇省醫(yī)療保障局江蘇省財政廳轉發(fā)國家醫(yī)保局財政部關于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)﹝2019﹞44號）等文件要求，結合我市實際，現就完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度提出如下實施意見。

　　一、總體目標

　　在2013年市區(qū)開展的城鄉(xiāng)居民大病保險工作基礎上，2020年起在設區(qū)市范圍內逐步建立保障對象、籌資政策、保障范圍、待遇水平、招標管理等統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱大病保險）制度。通過實施大病保險，有效緩解城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療費用負擔，并向經民政局、退役軍人局、殘聯(lián)及總工會認定的醫(yī)療救助對象（以下簡稱救助對象）進一步傾斜，實現醫(yī)療保障待遇的精準支付。

　　二、制度內容

　?。ㄒ唬┙y(tǒng)一保障對象

　　大病保險保障對象包括我市居民基本醫(yī)療保險和職工基本醫(yī)療保險的參保人員（以下簡稱參保人員）。

　　（二）統(tǒng)一籌資政策

　　1.籌資來源。大病保險資金分別從職工基本醫(yī)療保險基金和居民基本醫(yī)療保險基金中劃撥。

　　2.籌資標準。由市醫(yī)療保障局會同市財政局每年根據國家和省規(guī)定的最低標準，同時結合各統(tǒng)籌區(qū)經濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況、基本醫(yī)療保險補償水平以及大病保險保障水平等因素確定。自2021年起，全市范圍內實現籌資標準的統(tǒng)一。

　?。ㄈ┙y(tǒng)一保障范圍

　　大病保險的保障范圍是對參保人員年度內發(fā)生的住院和門診特殊病種治療的合規(guī)醫(yī)療費用，經居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和職工補充醫(yī)療保險、公務員醫(yī)療補助補償后，個人負擔超過大病保險起付標準以上的部分給予保障。上述合規(guī)醫(yī)療費用由各統(tǒng)籌區(qū)另行規(guī)定，自2021年起，全市范圍內實現合規(guī)費用范圍的統(tǒng)一。

　　（四）統(tǒng)一待遇水平

　　大病保險的起付標準原則上以上一年度無錫市全體居民人均可支配收入的50%確定。按照國家和省有關大病保險工作要求，目前起付標準保持1.8萬元不變，之后由市醫(yī)療保障局會市財政局結合實際適時報請市政府同意后進行調整。

　　大病保險的待遇水平確定為在保障范圍內的醫(yī)療費用：1.8萬元（不含本數）至10萬元（含本數）的部分由大病保險資金支付60%；10萬元以上的部分由大病保險資金支付80%。同時，救助對象大病保險起付標準比普通參保人員降低50%，各報銷段報銷比例比普通參保人員提高5個百分點。

　?。ㄎ澹┙y(tǒng)一資金管理

　　大病保險資金來源納入基本醫(yī)?；痤A算和決算管理，實行專賬核算，專款專用。規(guī)范大病保險資金撥付流程，各級醫(yī)保經辦機構按年度申報大病保險資金用款計劃，按照社保基金審核撥付相關規(guī)定及時辦理資金撥付。

　　（六）統(tǒng)一招標管理

　　1.采取向商業(yè)保險機構購買大病保險的方式。通過公開招標選定承辦的商業(yè)保險機構。各級醫(yī)保經辦機構作為采購人，由市醫(yī)保經辦機構統(tǒng)一組織招標工作，招標主要內容包括盈虧率、承辦管理力量以及服務能力等，可結合各地實際，在招標文件中明確地方需求。符合保險監(jiān)管部門基本準入條件的商業(yè)保險機構自愿參加投標，中標后以保險合同形式承辦大病保險。

　　2.規(guī)范大病保險合同管理。采購人參照省制定的合同范本，結合各地實際，與中標的商業(yè)保險機構簽訂大病保險合同，可在招標文件的基礎上結合實際細化有關合同條款，并在合同履行過程中，對中標人進行嚴格監(jiān)督。合同期限原則上不高于3年。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構盈利率。每年度大病保險的盈虧為當年總保費減去當年大病保險賠付總支出的結果，按照盈利適度、風險可控原則，每年度一定金額（具體由招標確定）以內的盈余部分歸承辦機構所有，可用于支付運營成本；如因政策性原因導致的虧損，由基本醫(yī)?；鸾o予彌補，非政策性原因發(fā)生的虧損，每年度一定金額（具體由招標確定）以內的虧損部分及運營成本由承辦機構自行承擔。

　　三、承辦管理

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　　采購人在每季度第一個月按籌資標準劃轉保費給承辦機構，每個季度各劃轉24%，余額待年度結算。年度保費結算應按照大病保險合同約定的盈虧率和風險分擔機制，結合大病保險支出情況、承辦機構的考核情況等確定。

　　大病保險承辦機構獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全。承辦機構要健全內部監(jiān)督檢查機制，加強資金使用監(jiān)管，降低管理成本，提高經營效率，確保資金安全和償付能力。

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　　大病保險承辦機構要配備專業(yè)的服務隊伍，加強業(yè)務培訓，持續(xù)強化窗口單位作風建設，提升窗口單位為民服務能力。優(yōu)化就醫(yī)結算服務，逐步完善基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助及其他保障措施的“一站式”結算。充分利用商業(yè)保險機構網點分布廣的優(yōu)勢，加強對異地就醫(yī)高額醫(yī)療費用的實地稽查稽核和監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療機構診療行為，引導參保人員合理就醫(yī)，控制醫(yī)療費用不合理增長。

　　（三）信息互通

　　加強大病保險與職工醫(yī)保、居民醫(yī)保經辦服務的銜接，做到信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通、信息交換和數據共享，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。大病保險承辦機構要完善大病保險統(tǒng)計分析，加強大病保險運行監(jiān)測，按月向采購人及各級醫(yī)保管理部門等報送資金收支、參保人員醫(yī)療費用支付等大病保險運行情況，主動接受監(jiān)督。

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　　采購人要建立和完善以保障水平、服務質量和參保人員滿意度為核心的考核評估體系，將考核評估情況與大病保險盈虧率相掛鉤，對考核評估不過關的承辦機構建立相應的退出機制，督促承辦機構提高服務管理效能。

　　四、工作要求

　　（一）加強組織領導，明確職責分工

　　各部門要加強溝通協(xié)作，密切配合，完善協(xié)調聯(lián)絡機制，定期召開會議，交流工作經驗，協(xié)調解決有關具體問題。各級醫(yī)保管理部門要對大病保險政策進行統(tǒng)籌規(guī)劃，加強對各級經辦機構和大病保險承辦機構的監(jiān)督，做好與居民基本醫(yī)保、職工基本醫(yī)保、醫(yī)療救助的銜接工作。各級財政部門要做好資金收付工作，完善大病保險的財務和會計制度，規(guī)范撥付流程，加強對資金運行情況的監(jiān)督。各級衛(wèi)生健康部門要加強對醫(yī)療機構的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療服務質量的監(jiān)管，控制醫(yī)療費用不合理增長，做好健康扶貧工作。各級民政部門、退役軍人局、殘聯(lián)及總工會要做好救助對象的身份認定與動態(tài)管理，更好地與社會救助及扶貧各項政策相銜接。保險監(jiān)管部門要加強對商業(yè)保險機構經營資格審查以及償付能力、服務質量和市場行為的監(jiān)管。各級醫(yī)保經辦機構及醫(yī)療機構要積極支持承辦機構開展工作，在費用核查、駐院服務等方面創(chuàng)造必要的工作條件。

　　（二）加強政策銜接，確保平穩(wěn)過渡

　　加強城鄉(xiāng)居民大病保險與原各統(tǒng)籌區(qū)居民大病保險、大病救助政策的政策銜接，確保平穩(wěn)過渡。發(fā)揮政府引導作用，鼓勵商業(yè)保險機構提供多樣化的商業(yè)健康保險產品，支持有條件的參保人員參加各類商業(yè)健康保險。建立健全基本醫(yī)療保險為主體、大病保險為延伸、醫(yī)療救助為托底，疾病應急救助、社會慈善救助和商業(yè)保險等為補充的多層次醫(yī)療保障體系。

　　（三）加強宣傳引導，營造良好氛圍

　　加強對大病保險工作的正面宣傳和輿論引導，及時準確解讀政策，妥善回應公眾關切，增強全社會的保險責任意識，合理引導群眾預期，防止福利化傾向，為大病保險工作的深入推進營造良好氛圍。

　　市區(qū)及宜興市自2020年1月1日起施行本意見。江陰市自2020年7月1日起施行本意見。以前規(guī)定與本意見不一致的，以本意見為準。

                                                                                                                                         無錫市人民政府辦公室

　　                                                                                                                                      2019年12月16日

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責編：司法局