各市（縣）、區(qū)人民政府，市各委辦局，市各直屬單位，市相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

　　《無錫市“DRGs-PPS”項(xiàng)目試點(diǎn)工作實(shí)施方案》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹落實(shí)。

 

     無錫市人民政府辦公室

　      2018年4月10日

　?。ù思_發(fā)布）

 

無錫市“DRGs-PPS”項(xiàng)目試點(diǎn)工作實(shí)施方案

 

　　為貫徹落實(shí)中央和省關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，進(jìn)一步提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績效管理水平和醫(yī)保付費(fèi)制度的科學(xué)性、合理性，經(jīng)2017年第12次市長辦公會(huì)議同意，2018－2020年在我市市區(qū)開展“DRGs-PPS”項(xiàng)目試點(diǎn)工作。具體實(shí)施方案如下。

　　一、總體目標(biāo)

　　利用三年時(shí)間，實(shí)施醫(yī)保支付方式改革，充分發(fā)揮醫(yī)保支付方式對醫(yī)療服務(wù)行為的引導(dǎo)作用，實(shí)現(xiàn)在我市醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用DRGs-PPS方式支付，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我約束機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任意識(shí)，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，顯著提高基金購買服務(wù)的效率，確保醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)、健康發(fā)展。同時(shí)將DRGs應(yīng)用到醫(yī)院評價(jià)，促進(jìn)醫(yī)院管理現(xiàn)代化、科學(xué)化、精細(xì)化，提高醫(yī)院管理水平。

　　二、工作任務(wù)

　　1．2018年4月，成立項(xiàng)目試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組、專家組、工作組等組織機(jī)構(gòu)。（牽頭部門：市政府辦公室、市人社局；配合部門：市衛(wèi)計(jì)委、市社保中心）

　　2．2018年1－6月，完成二級(jí)以上公立醫(yī)院近三年的病案首頁數(shù)據(jù)采集工作。對一級(jí)以上醫(yī)院進(jìn)行DRGs專項(xiàng)集中培訓(xùn)。（牽頭部門：市衛(wèi)計(jì)委、市社保中心；配合部門：市人社局、各區(qū)衛(wèi)計(jì)局）

　　3．2018年4－6月，以北京版分組器（BJ-DRGs）為基礎(chǔ)，根據(jù)無錫市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類別、級(jí)別、?？铺厣约熬驮\人群等特點(diǎn)對分組器進(jìn)行本地化調(diào)整，建立無錫市版的DRGs分組平臺(tái)。（牽頭部門：市衛(wèi)計(jì)委、市社保中心；配合部門：市人社局）

　　同時(shí)，對近三年的數(shù)據(jù)進(jìn)行模擬運(yùn)行，并與當(dāng)年基金收支進(jìn)行校對性分析。（牽頭部門：市社保中心；配合部門：市人社局、市衛(wèi)計(jì)委）

　　4．2018年5－6月，建立DRGs信息采集平臺(tái)。根據(jù)國家最新標(biāo)準(zhǔn)，制定病案首頁相關(guān)信息的數(shù)據(jù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，包括診斷及編碼、手術(shù)名稱及編碼、主要治療方式等。（牽頭部門：市衛(wèi)計(jì)委；配合部門：市社保中心、市人社局、各區(qū)衛(wèi)計(jì)局）

　　5．2018年7－12月，全部二級(jí)以上公立醫(yī)院按照平臺(tái)接口標(biāo)準(zhǔn)做好HIS系統(tǒng)改造工作，按標(biāo)準(zhǔn)填報(bào)病案首頁及電子病歷信息。（牽頭部門：市衛(wèi)計(jì)委；配合部門：市人社局、市社保中心、各區(qū)衛(wèi)計(jì)局）

　　6．2018年9－10月，開展數(shù)據(jù)質(zhì)量評估。組織專家對醫(yī)院病案進(jìn)行審核，對審核中發(fā)現(xiàn)的問題，要求醫(yī)院進(jìn)行修改和完善，提高醫(yī)院病案質(zhì)量。對上傳的信息進(jìn)行評估，對不符合標(biāo)準(zhǔn)的上傳信息要求醫(yī)院及時(shí)修改，確保上傳信息的標(biāo)準(zhǔn)化、完整度和準(zhǔn)確性。（牽頭部門：市社保中心、市衛(wèi)計(jì)委；配合部門：相關(guān)醫(yī)院）

　　7．2018年10－11月，運(yùn)用無錫市版DRGs分組器對不同類別、級(jí)別、?？铺厣尼t(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、測算，測算指標(biāo)包括：各診斷相關(guān)組的權(quán)重、就診人次、費(fèi)用結(jié)構(gòu)、平均住院日、中低風(fēng)險(xiǎn)組院內(nèi)死亡率等。（牽頭部門：市社保中心；配合部門：市衛(wèi)計(jì)委、市人社局）

　　8．2018年11－12月，擬定出臺(tái)按DRGs預(yù)算管理實(shí)施方案。根據(jù)我市前三年總額預(yù)付情況和2018年度基金預(yù)算情況，確定我市2018年度基金支付預(yù)算總額；并根據(jù)各醫(yī)院各疾病診斷組費(fèi)用情況和占比，確定各醫(yī)院的年度付費(fèi)預(yù)算指標(biāo)。并組織專家對數(shù)據(jù)分析結(jié)果進(jìn)行評估，確定DRGs付費(fèi)病種組和各組支付標(biāo)準(zhǔn)，并在選擇的5家三級(jí)醫(yī)院和2家二級(jí)醫(yī)院試點(diǎn)按DRGs付費(fèi)。（牽頭部門：市人社局、市社保中心；配合部門：市衛(wèi)計(jì)委、市財(cái)政局）

　　9．2018年10－12月，利用DRGs對二級(jí)以上公立醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)績效評價(jià)。（牽頭部門：市衛(wèi)計(jì)委；配合部門：市人社局）

　　10．2019年1－12月，利用“DRGs-PPS”方案對全部二級(jí)以上醫(yī)院試行醫(yī)保付費(fèi)，與現(xiàn)行結(jié)算辦法并行比較，以確定分組、權(quán)重、費(fèi)率、績效等的合理性和科學(xué)性，逐步完善。（牽頭部門：市人社局、市社保中心；配合部門：市衛(wèi)計(jì)委、市財(cái)政局）

　　同時(shí)完成衛(wèi)生、人社信息互通，完成全市一級(jí)以上醫(yī)院（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生院）的信息系統(tǒng)改造，完成醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)結(jié)算系統(tǒng)改造。（牽頭部門：市衛(wèi)計(jì)委；配合部門：市人社局、市社保中心）

　　11．2020年1月起“DRGs-PPS”正式上線投入運(yùn)行。

　　三、組織架構(gòu)

　　為加強(qiáng)“DRGs-PPS”項(xiàng)目的組織領(lǐng)導(dǎo)，確保改革試點(diǎn)工作的有效推進(jìn)，根據(jù)市長辦公會(huì)議精神，決定成立我市“DRGs-PPS”項(xiàng)目試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組及相關(guān)工作組、專家組，具體名單如下：

　?。ㄒ唬?ldquo;DRGs-PPS”項(xiàng)目試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組

　　組　長：劉　霞　副市長

　　副組長：鈕素芬　市政府副秘書長

　　成　員：張明康　市發(fā)改委主任

　　高圣華　市財(cái)政局局長

　　吳春林　市人社局局長

　　謝壽坤　市衛(wèi)計(jì)委主任

　　張克平　市物價(jià)局局長

　　楊喬良　市人社局副局長、市社保中心主任

　　秦詠薪　梁溪區(qū)區(qū)長

　　王　維　錫山區(qū)區(qū)長

　　吳建元　惠山區(qū)區(qū)長

　　陳錫倫　濱湖區(qū)區(qū)長

　　封曉春　新吳區(qū)區(qū)長

　　領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在市社保中心，由楊喬良同志兼任辦公室主任。辦公室主要職責(zé)：督促本項(xiàng)目工作任務(wù)按時(shí)序有效推進(jìn)，研究工作進(jìn)程中存在的問題，提出措施建議，重大問題提請領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)籌協(xié)調(diào)解決。

　?。ǘ?ldquo;DRGs-PPS”項(xiàng)目工作組

　　組　長：楊喬良　市人社局副局長、市社保中心主任

　　副組長：韓曉楓　市衛(wèi)計(jì)委副主任

　　嚴(yán)雪峰　市社保中心副主任

　　笪學(xué)榮　市衛(wèi)計(jì)委副主任

　　楊百?！∈胸?cái)政局副局長

　　胡建偉　市衛(wèi)計(jì)委副調(diào)研員

　　繆　昉　市衛(wèi)計(jì)委副調(diào)研員

　　成　員：錢孝明　市人社局醫(yī)療保險(xiǎn)處處長

　　李　磊　市衛(wèi)計(jì)委社會(huì)醫(yī)療保障處處長

　　李明鋼　市衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政醫(yī)管處處長

　　劉星宇　市衛(wèi)計(jì)委信息處處長

　　王　炎　市衛(wèi)計(jì)委基層衛(wèi)生處處長

　　朱洪斌　市衛(wèi)計(jì)委體制改革處處長

　　趙　立　市衛(wèi)計(jì)委規(guī)劃財(cái)務(wù)處處長

　　繆燕青　市財(cái)政局社會(huì)保障處處長

　　陳文晞　市社保中心醫(yī)保管理部部長、醫(yī)保結(jié)算部部長

　　王海陽　市社保中心醫(yī)保監(jiān)督部部長

　　于亞東　市人社信息中心副主任、總工程師

　　陳衛(wèi)平　無錫市人民醫(yī)院院長

　　易利華　無錫市第二人民醫(yī)院院長

　　周小金　無錫市第三人民醫(yī)院院長

　　華　東　無錫市第四人民醫(yī)院院長

　　陸　曙　無錫市中醫(yī)醫(yī)院院長

　　華建平　無錫市錫山人民醫(yī)院院長

　　常　青　無錫市第八人民醫(yī)院院長

　　陸　燕　梁溪區(qū)衛(wèi)計(jì)局局長

　　徐志軍　錫山區(qū)衛(wèi)計(jì)局局長

　　沈夏萍　惠山區(qū)衛(wèi)計(jì)局局長

　　錢宏偉　濱湖區(qū)衛(wèi)計(jì)局局長

　　杜　斌　新吳區(qū)民政衛(wèi)計(jì)局局長

　?。ㄈ?ldquo;DRGs-PPS”項(xiàng)目專家組

　　胡　牧　北京大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)保辦主任

　　嚴(yán)　娟　中國社會(huì)保障學(xué)會(huì)醫(yī)療保障專業(yè)委員會(huì)秘書長

　　焦建軍　中日友好醫(yī)院醫(yī)務(wù)處副處長

　　李　憲　北京市紅十字會(huì)急診搶救中心病案統(tǒng)計(jì)處主任

　　朱　燕　北京世紀(jì)壇醫(yī)院醫(yī)保辦主任

　　馬京琪　北京同仁醫(yī)院兒科主任醫(yī)師

　　吳英鋒　首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院副院長

　　盧　銘　北京大學(xué)醫(yī)學(xué)信息系教師

　　陳劍銘　北京大學(xué)第三醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)室副主任

　　李慶紅　中日友好醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)室編碼員

　　周繼梅　北京市紅十字會(huì)急診搶救中心醫(yī)保辦主任

　　李成萬　無錫市病案管理質(zhì)控中心主任

　　張永敏　無錫市第二人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)處處長

　　過　棟　無錫市第四人民醫(yī)院副院長

　　陸新娟　無錫市人民醫(yī)院醫(yī)保辦高級(jí)政工師

　　四、工作要求

　?。ㄒ唬┞鋵?shí)部門職責(zé)，形成工作合力

　　各部門要切實(shí)從深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大局出發(fā)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、制訂具體方案實(shí)施計(jì)劃，分解具體目標(biāo)任務(wù)和時(shí)間進(jìn)度，確保責(zé)任落實(shí)到人，全力參與改革試點(diǎn)并形成有效的工作合力。市人社局總牽頭“DRGs-PPS”項(xiàng)目的試點(diǎn)工作，擬定出臺(tái)按DRGs預(yù)算管理實(shí)施方案。市社保中心具體負(fù)責(zé)DRGs付費(fèi)的測算、組織實(shí)施等日常工作。市衛(wèi)計(jì)委負(fù)責(zé)做好病案首頁數(shù)據(jù)采集工作，制定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范、加強(qiáng)臨床路徑管理、開展數(shù)據(jù)質(zhì)量評估、建立DRGs信息采集平臺(tái)等，督促各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按時(shí)完成信息化和標(biāo)準(zhǔn)化改造，確保數(shù)據(jù)填報(bào)上傳的準(zhǔn)確性、真實(shí)性、及時(shí)性，利用DRGs對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行績效管理與考評。市財(cái)政局負(fù)責(zé)保障醫(yī)保支付方式改革試點(diǎn)工作的各項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，做好醫(yī)?；鸬念A(yù)決算組織工作。

　　（二）統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)培訓(xùn)宣傳

　　各級(jí)各部門、各試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要高度重視此次改革試點(diǎn)工作，積極參與專項(xiàng)培訓(xùn)和培訓(xùn)基地建設(shè)，加強(qiáng)編碼員等專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)，加大病案質(zhì)量管理力度，為項(xiàng)目實(shí)施提供智力支持和信息支撐。對于在實(shí)施過程中遇到的困難和問題，要統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，做好宣傳動(dòng)員、政策解釋工作，確保改革試點(diǎn)工作的順利推進(jìn)。

　?。ㄈ┐_保工作落實(shí)，加強(qiáng)督促考核

　　各牽頭部門應(yīng)嚴(yán)格按照時(shí)間節(jié)點(diǎn)落實(shí)各項(xiàng)工作任務(wù)，及時(shí)掌握配合部門工作進(jìn)展情況，涉及重大問題要主動(dòng)提請領(lǐng)導(dǎo)小組協(xié)調(diào)解決，推動(dòng)改革工作得到實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展。同時(shí)建立工作監(jiān)督考核機(jī)制，將各試點(diǎn)醫(yī)院的工作配合情況列入年度考核范圍，并與年終績效、醫(yī)保結(jié)算相掛鉤。

責(zé)編：法制辦