无锡市人民政府令第157号

 

　　《无锡市社会医(yī)疗保险管理办法》已经(jīng)2016年8月12日市人民政府第68次常务(wù)会议审议通过，现(xiàn)予发(fā)布，自2016年11月15日起实(shí)施。

　　市长　汪泉

　　2016年10月8日

 

　　无锡市社会医(yī)疗保险管理办法

 

　　第一章　总　则

　　第一条　为了健全和完善社会医(yī)疗保险制度，规(guī)范社会医(yī)疗保险管理，促进(jìn)经(jīng)济(jì)社会可持续(xù)发(fā)展，根据(jù)《中华人民共和国社会保险法》等法律法规(guī)，结(jié)合本市实(shí)际，制定本办法。

　　第二条　本市行政区(qū)域内(nèi)的社会医(yī)疗保险管理活动，适用本办法。

　　本办法所称社会医(yī)疗保险，包括职工医(yī)疗保险、居民基本医(yī)疗保险和城乡(xiāng)居民大病保险。

　　第三条　社会医(yī)疗保险坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续(xù)的原则，建立和完善以基本医(yī)疗保险为基础(chǔ)，补(bǔ)充医(yī)疗保险和城乡(xiāng)居民大病保险相结(jié)合的多层次社会医(yī)疗保障制度，保障水平与经(jīng)济(jì)社会发(fā)展水平相适应(yīng)。

　　第四条　市、市（县）、区(qū)人民政府应(yīng)当(dāng)将社会医(yī)疗保险事业(yè)纳入国民经(jīng)济(jì)和社会发(fā)展规(guī)划，多渠道筹集社会医(yī)疗保险资金，统(tǒng)筹建立医(yī)疗费(fèi)用监(jiān)测体系，明确医(yī)疗费(fèi)用控制目标(biāo)，控制医(yī)疗费(fèi)用不合理支出，提高参保人员医(yī)疗保障水平。

　　第五条　市社会保险行政部门负(fù)责(zé)本市行政区(qū)域内(nèi)社会医(yī)疗保险管理工作。

　　市（县）、区(qū)人民政府确定的社会医(yī)疗保险管理部门负(fù)责(zé)本辖区(qū)内(nèi)社会保险管理工作。

　　市、市（县）社会医(yī)疗保险经(jīng)办机(jī)构(gòu)负(fù)责(zé)管理本统(tǒng)筹地区(qū)社会医(yī)疗保险具体事务(wù)。

　　卫(wèi)生、财政、公安、食品药品监(jiān)管、价格等部门应(yīng)当(dāng)按照各自职责(zé)，共同做好社会医(yī)疗保险管理的相关(guān)工作。

　　第六条　统(tǒng)筹地区(qū)人民政府成立由用人单位代表、参保人员代表、工会代表以及专家等人员组成的社会保险监(jiān)督委员会，对社会医(yī)疗保险的管理和政策执(zhí)行等情况进(jìn)行监(jiān)督。

 

　　第二章　职工医(yī)疗保险

　　第七条　职工医(yī)疗保险包括职工基本医(yī)疗保险、职工补(bǔ)充医(yī)疗保险等。

　　第八条　用人单位及其职工应(yīng)当(dāng)依法参加职工医(yī)疗保险，并按照国家规(guī)定共同缴纳医(yī)疗保险费(fèi)。

　　无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医(yī)疗保险的非全日制从业(yè)人员以及其他灵活就业(yè)人员（以下简称灵活就业(yè)人员）可以依法参加职工医(yī)疗保险，由个人按照国家规(guī)定缴纳医(yī)疗保险费(fèi)。

　　第九条　用人单位按照职工上月工资总额作为缴费(fèi)基数(shù)缴纳医(yī)疗保险费(fèi)，职工按照本人工资收入作为缴费(fèi)基数(shù)缴纳医(yī)疗保险费(fèi)；职工医(yī)疗保险费(fèi)缴费(fèi)基数(shù)的上下限由市社会保险行政部门会同市财政部门提出，报市人民政府批准(zhǔn)后确定。

　　灵活就业(yè)人员的医(yī)疗保险缴费(fèi)基数(shù)由市社会保险行政部门确定。

　　职工医(yī)疗保险缴费(fèi)费(fèi)率的调(diào)整，由市社会保险行政部门会同市财政部门提出意见，经(jīng)市人民政府同意后报省人民政府确定或者备案。

　　第十条　职工达(dá)到规(guī)定年龄退休，并按月享受基本养(yǎng)老保险待遇的，职工医(yī)疗保险的累计缴费(fèi)年限（含视同缴费(fèi)年限）男职工应(yīng)当(dāng)满25年、女职工应(yīng)当(dāng)满20年，且实(shí)际缴费(fèi)年限累计应(yīng)当(dāng)满10年，方可享受退休人员医(yī)疗保险待遇。

　　累计缴费(fèi)年限或者实(shí)际缴费(fèi)年限不足的，应(yīng)当(dāng)按照市社会保险行政部门公布的上一年度社会平均工资和当(dāng)年用人单位医(yī)疗保险缴费(fèi)费(fèi)率补(bǔ)缴后，享受退休人员医(yī)疗保险待遇。

　　第十一条　职工参加医(yī)疗保险从缴纳医(yī)疗保险费(fèi)次月起享受医(yī)疗保险待遇。

　　灵活就业(yè)人员参加医(yī)疗保险实(shí)行待遇享受等待期制度；待遇享受等待期内(nèi)可使用个人账户资金，待遇享受等待期满后，享受医(yī)疗保险相关(guān)待遇。

　　第十二条　职工基本医(yī)疗保险基金由统(tǒng)筹基金、个人账户和风(fēng)险调(diào)节(jié)金组成。

　　第十三条　职工基本医(yī)疗保险费(fèi)扣除计入个人账户资金后的部分计入统(tǒng)筹基金，统(tǒng)筹基金用于支付下列费(fèi)用：

　　（一）起付标(biāo)准(zhǔn)以上、最高支付限额以下的住院医(yī)疗费(fèi)用；

　?。ǘ┢鸶稑?biāo)准(zhǔn)以上、最高支付限额以下的特殊病种门诊治疗费(fèi)用；

　　（三）门诊统(tǒng)筹费(fèi)用；

　?。ㄋ模?yīng)当(dāng)由统(tǒng)筹基金支付的其他费(fèi)用。

　　特殊病种的范围由市社会保险行政部门会同有关(guān)部门确定后公布。

　　第十四条　个人账户由社会保险经(jīng)办机(jī)构(gòu)按照规(guī)定计入，年初预(yù)记、年终清算和计息，余额可以结(jié)转(zhuǎn)、继承。

　　个人账户用于支付在定点(diǎn)医(yī)药机(jī)构(gòu)发(fā)生的医(yī)疗费(fèi)用，以及在非定点(diǎn)医(yī)药机(jī)构(gòu)发(fā)生的救治急危重病的医(yī)疗费(fèi)用；符合规(guī)定条件的，还可以用于支付与健康有关(guān)的保险、健身等费(fèi)用。

　　第十五条　风(fēng)险调(diào)节(jié)金从统(tǒng)筹基金中提取，用于统(tǒng)筹基金收不抵支或者出现(xiàn)大范围急危重参保人员抢救事件所需的医(yī)疗费(fèi)用。

　　风(fēng)险调(diào)节(jié)金的提取比例和使用方法，由市社会保险行政部门提出意见，经(jīng)市财政部门审核，报市人民政府批准(zhǔn)后执(zhí)行。

　　第十六条　职工补(bǔ)充医(yī)疗保险基金用于支付统(tǒng)筹基金最高支付限额以上医(yī)疗费(fèi)用以及其他应(yīng)当(dāng)由职工补(bǔ)充医(yī)疗保险基金支付的费(fèi)用。

 

　　第三章　居民基本医(yī)疗保险

　　第十七条　本市学(xué)校、科研院所、幼托机(jī)构(gòu)的在校学(xué)生和未参加职工基本医(yī)疗保险的本市户籍人员，可以参加居民基本医(yī)疗保险。

　　居民基本医(yī)疗保险实(shí)行个人缴费(fèi)和政府财政补(bǔ)助相结(jié)合的缴费(fèi)方式。

　　享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需的个人缴费(fèi)部分，由统(tǒng)筹地区(qū)人民政府给予补(bǔ)贴。

　　第十八条　居民基本医(yī)疗保险基金的来源包括：

　?。ㄒ唬┚用窭U纳的医(yī)疗保险费(fèi)；

　?。ǘ┱斦a(bǔ)助；

　?。ㄈ┥鐣栀?；

　?。ㄋ模┮婪ńy(tǒng)筹使用的其他社会医(yī)疗保险基金；

　?。ㄎ澹┗鹄⒓捌渌杖?。

　　第十九条　居民基本医(yī)疗保险的个人缴费(fèi)、政府财政补(bǔ)助额度等标(biāo)准(zhǔn)应(yīng)当(dāng)与居民可支配收入相适应(yīng)，实(shí)行动态(tài)调(diào)整，具体办法由统(tǒng)筹地区(qū)社会医(yī)疗保险管理部门会同财政等部门提出，报同级人民政府同意后执(zhí)行。

　　第二十条　参保人员应(yīng)当(dāng)在规(guī)定时间内(nèi)缴费(fèi)，享受相应(yīng)年度的居民基本医(yī)疗保险待遇，所缴费(fèi)用在该年度内(nèi)不予退回。

　　参保人员未在规(guī)定时间参保缴费(fèi)的，实(shí)行3个月待遇享受等待期，待遇享受等待期内(nèi)不享受居民基本医(yī)疗保险待遇。

　　第二十一条　居民基本医(yī)疗保险实(shí)行社区(qū)医(yī)疗机(jī)构(gòu)首诊制度，参保人员应(yīng)当(dāng)约定首诊的社区(qū)医(yī)疗机(jī)构(gòu)。

　　参保人员在社区(qū)医(yī)疗机(jī)构(gòu)就医(yī)的，居民基本医(yī)疗保险基金支付比例应(yīng)当(dāng)高于其他定点(diǎn)医(yī)疗机(jī)构(gòu)。

　　第二十二条　居民基本医(yī)疗保险不设(shè)个人账户；参保人员发(fā)生的符合规(guī)定的门诊、住院和特殊病种门诊治疗费(fèi)用，在起付标(biāo)准(zhǔn)以上、最高支付限额以下的，由居民基本医(yī)疗保险基金按照比例支付。

　　第二十三条　统(tǒng)筹地区(qū)人民政府应(yīng)当(dāng)逐步建立居民补(bǔ)充医(yī)疗保险制度。

　　居民补(bǔ)充医(yī)疗保险用于支付居民基本医(yī)疗保险基金最高支付限额以上的医(yī)疗费(fèi)用，以及其他应(yīng)当(dāng)由居民补(bǔ)充医(yī)疗保险基金支付的费(fèi)用。

 

　　第四章　城乡(xiāng)居民大病保险

　　第二十四条　城乡(xiāng)居民大病保险的保障对象为参加职工基本医(yī)疗保险和居民基本医(yī)疗保险的人员。

　　第二十五条　城乡(xiāng)居民大病保险由统(tǒng)筹地区(qū)人民政府采用向商业(yè)保险机(jī)构(gòu)购买服务(wù)的方式承办，具体办法由市人民政府另行规(guī)定。

　　第二十六条　城乡(xiāng)居民大病保险资金从职工基本医(yī)疗保险基金和居民基本医(yī)疗保险基金结(jié)余中划拨；不足部分，由补(bǔ)充医(yī)疗保险基金补(bǔ)充。

　　第二十七条　参保人员年度内(nèi)发(fā)生的住院和特殊病种门诊治疗符合规(guī)定的医(yī)疗费(fèi)用，经(jīng)职工基本医(yī)疗保险、职工补(bǔ)充医(yī)疗保险或者居民基本医(yī)疗保险补(bǔ)偿后，个人负(fù)担(dān)部分超过上一年度城镇(zhèn)居民人均可支配收入50%以上的，由城乡(xiāng)居民大病保险资金按照比例支付。

 

　　第五章　社会医(yī)疗保险基金

　　第二十八条　社会医(yī)疗保险基金遵循以收定支、收支平衡、略有结(jié)余的原则。

　　社会医(yī)疗保险基金应(yīng)当(dāng)纳入财政专户，实(shí)行收支两条线管理，分别建账、独(dú)立核算、专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。

　　第二十九条　参保单位应(yīng)当(dāng)通过在本单位张贴公告、向职工代表大会公布等显着方式，每年定期公布本单位社会医(yī)疗保险费(fèi)缴纳情况，接受职工监(jiān)督。

　　第三十条　社会医(yī)疗保险基金实(shí)行总额控制下按照病种、人头和服务(wù)单元等相结(jié)合的復(fù)合付费(fèi)方式，具体办法由社会医(yī)疗保险管理部门会同财政、卫(wèi)生部门制定。

　　社会医(yī)疗保险管理部门应(yīng)当(dāng)加强(qiáng)社会医(yī)疗保险费(fèi)用的结(jié)算管理，有效利用和配置医(yī)疗卫(wèi)生资源。

　　第三十一条　定点(diǎn)医(yī)疗机(jī)构(gòu)应(yīng)当(dāng)根据(jù)社会医(yī)疗保险结(jié)算和监(jiān)控的要求，全面、及时、准(zhǔn)确、规(guī)范上传信息；符合规(guī)定的，社会医(yī)疗保险经(jīng)办机(jī)构(gòu)应(yīng)当(dāng)在审核工作完成后次月底将相关(guān)费(fèi)用支付至定点(diǎn)医(yī)疗机(jī)构(gòu)。

　　第三十二条　有下列情形之一的，社会医(yī)疗保险基金不予支付发(fā)生的医(yī)疗费(fèi)用：

　?。ㄒ唬?yīng)当(dāng)从工伤保险基金中支付的；

　　（二）交通事故、意外事故、医(yī)疗事故等明确应(yīng)当(dāng)由第三人负(fù)担(dān)的；

　?。ㄈ?yīng)当(dāng)由公共卫(wèi)生负(fù)担(dān)的计划免疫、妇幼保健、应(yīng)急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预(yù)防等；

　?。ㄋ模┰谙愀邸拈T特别行政区(qū)、臺湾地区(qū)或者国外就医(yī)的；

　?。ㄎ澹┓煞ㄒ?guī)规(guī)定不予支付的其他情形。

　　第三十三条　社会保险监(jiān)督委员会应(yīng)当(dāng)加强(qiáng)对社会医(yī)疗保险基金的监(jiān)督，发(fā)现(xiàn)社会医(yī)疗保险基金收支、管理和投资运(yùn)营存在问题的，有权(quán)提出改正建议。

　　鼓励和支持社会公众参与社会医(yī)疗保险基金的监(jiān)督，保障社会医(yī)疗保险基金安全、有效运(yùn)行。

 

　　第六章　监(jiān)督管理

　　第三十四条　社会医(yī)疗保险管理部门应(yīng)当(dāng)履行下列职责(zé)：

　?。ㄒ唬└鶕?jù)城市发(fā)展规(guī)划、医(yī)疗资源配置、参保人员分布等管理服务(wù)的需要，制定并公开定点(diǎn)医(yī)药机(jī)构(gòu)应(yīng)当(dāng)具备的条件、评估规(guī)则和评估程序；

　　（二）检查社会医(yī)疗保险法律、法规(guī)执(zhí)行情况，审核社会医(yī)疗保险经(jīng)办机(jī)构(gòu)编制的社会医(yī)疗保险基金预(yù)决算草案，对社会医(yī)疗保险基金的收支、管理和投资运(yùn)营情况进(jìn)行检查，依法纠正存在问题；

　?。ㄈ┙⒑屯晟粕鐣t(yī)疗保险结(jié)算、监(jiān)控系统(tǒng)，对定点(diǎn)医(yī)药机(jī)构(gòu)社会医(yī)疗保险结(jié)算实(shí)施监(jiān)管；

　　（四）组织相关(guān)部门和机(jī)构(gòu)开展社会医(yī)疗保险基金安全评估，督促相关(guān)部门和机(jī)构(gòu)及时消除社会医(yī)疗保险基金安全隐患；

　?。ㄎ澹┮婪ㄊ芾砩鐣t(yī)疗保险基金违法违规(guī)行为举报，查处社会医(yī)疗保险基金违法违规(guī)问题；

　?。┓煞ㄒ?guī)和市政府规(guī)定的其他职责(zé)。

　　第三十五条　社会医(yī)疗保险经(jīng)办机(jī)构(gòu)应(yīng)当(dāng)履行下列职责(zé)：

　?。ㄒ唬┙⒔∪鐣t(yī)疗保险基金预(yù)决算制度、财务(wù)会计制度和内(nèi)部审计制度，定期向社会医(yī)疗保险管理部门和财政部门报告社会医(yī)疗保险基金的收支及运(yùn)行分析情况；

　?。ǘ┌凑找?guī)定对医(yī)药机(jī)构(gòu)进(jìn)行评估，根据(jù)评估结(jié)果与符合条件的医(yī)药机(jī)构(gòu)签订服务(wù)协(xié)议，并报社会医(yī)疗保险管理部门备案；

　?。ㄈ┌凑找?guī)定对定点(diǎn)医(yī)药机(jī)构(gòu)进(jìn)行协(xié)议管理，并按照协(xié)议进(jìn)行监(jiān)督检查；

　?。ㄋ模┙⒔∪畔⒐_制度，通过本单位网(wǎng)站、服务(wù)窗口、公开专栏等载体，依法主动、定期公开社会医(yī)疗保险费(fèi)征收及社会医(yī)疗保险统(tǒng)筹基金使用等情况，接受社会监(jiān)督；

　?。ㄎ澹┓煞ㄒ?guī)和市政府规(guī)定的其他职责(zé)。

　　第三十六条　定点(diǎn)医(yī)药机(jī)构(gòu)应(yīng)当(dāng)按照医(yī)疗保险规(guī)定和服务(wù)协(xié)议为参保人员提供医(yī)疗服务(wù)，不得有下列行为：

　?。ㄒ唬┦褂闷墼p、伪造证明材料等手段骗取社会医(yī)疗保险基金；

　　（二）集中收取社会保障卡套取社会医(yī)疗保险基金；

　?。ㄈ┨娣嵌c(diǎn)医(yī)药机(jī)构(gòu)结(jié)算费(fèi)用；

　?。ㄋ模┴攧?wù)和药品进(jìn)销存数(shù)量与实(shí)际销售不符；

　?。ㄎ澹┢渌`反社会医(yī)疗保险管理的行为。

　　第三十七条　定点(diǎn)医(yī)疗机(jī)构(gòu)应(yīng)当(dāng)按照医(yī)疗保险规(guī)定和服务(wù)协(xié)议为参保人员提供医(yī)疗服务(wù)，不得有下列行为：

　?。ㄒ唬┨摷俸蛼烀≡骸⒚懊歪t(yī)、未提供服务(wù)结(jié)算医(yī)疗费(fèi)用，骗取社会医(yī)疗保险基金；

　　（二）将医(yī)保支付范围外的项(xiàng)目串换成医(yī)保范围内(nèi)项(xiàng)目结(jié)算，或者结(jié)算项(xiàng)目与实(shí)际发(fā)生项(xiàng)目不符；

　　（三）违反因病施治原则不合理诊疗和用药，不合理收费(fèi)；

　?。ㄋ模┩普哑⒕苁詹∪耍蛘邚?qiáng)制未达(dá)到出院标(biāo)准(zhǔn)的病人出院；

　?。ㄎ澹┙档蚬?biāo)准(zhǔn)收治病人、分解住院、故意延长住院；

　?。┪磳?yīng)诊疗记录结(jié)算医(yī)疗费(fèi)用；

　?。ㄆ撸┢渌`反社会医(yī)疗保险管理的行为。

　　第三十八条　定点(diǎn)零售药店应(yīng)当(dāng)按照医(yī)疗保险规(guī)定和服务(wù)协(xié)议为参保人员提供购药服务(wù)，不得接受多卡购药。

　　第三十九条　社会医(yī)疗保险执(zhí)业(yè)医(yī)师（以下简称医(yī)保医(yī)生）应(yīng)当(dāng)按照规(guī)定为参保人员提供合理、规(guī)范的医(yī)疗服务(wù)，不得有下列行为：

　　（一）替医(yī)药机(jī)构(gòu)骗取社会医(yī)疗保险基金；

　?。ǘ┦褂脗卧?、变造、隐匿、开具虚假证明等手段骗取社会医(yī)疗保险基金；

　　（三）降低出入院标(biāo)准(zhǔn)收治病人、降低诊断标(biāo)准(zhǔn)开具疾病证明，滥用或者套用社会医(yī)疗保险基金；

　?。ㄋ模┨峁┲貜?fù)、过度、不合理或者分解医(yī)疗服务(wù)；

　?。ㄎ澹┢渌`反社会医(yī)疗保险管理的行为。

　　第四十条　用人单位不得伪造劳动关(guān)系或者采取其他不正当(dāng)方式，为个人骗取社会医(yī)疗保险、享受社会医(yī)疗保险待遇提供便利条件。

　　第四十一条　参保人员应(yīng)当(dāng)按照社会医(yī)疗保险规(guī)定就医(yī)和购药，不得有下列行为：

　?。ㄒ唬┢墼p、伪造或者冒用他人的社会保险材料骗取社会医(yī)疗保险基金；

　?。ǘ┏鼋枭鐣Ｕ峡ü┧耸褂茫蛘咿D(zhuǎn)让出售社会医(yī)疗保险待遇；

　　（三）用社会医(yī)疗保险基金支付规(guī)定范围外的费(fèi)用；

　?。ㄋ模┳冑u由社会医(yī)疗保险基金支付的药品和诊疗服务(wù)；

　?。ㄎ澹┕室怆[瞒社会医(yī)疗保险基金不予支付情形的医(yī)疗费(fèi)用，骗取社会医(yī)疗保险基金；

　　（六）套取医(yī)疗保险个人账户资金；

　?。ㄆ撸┢渌`反社会医(yī)疗保险管理的行为。

　　第四十二条　社会医(yī)疗保险管理部门应(yīng)当(dāng)对社会医(yī)疗保险经(jīng)办机(jī)构(gòu)和定点(diǎn)医(yī)药机(jī)构(gòu)执(zhí)行社会医(yī)疗保险法律法规(guī)、履行服务(wù)协(xié)议、落实(shí)监(jiān)管制度等情况进(jìn)行监(jiān)督检查。

　　第四十三条　市社会医(yī)疗保险经(jīng)办机(jī)构(gòu)应(yīng)当(dāng)建立定点(diǎn)医(yī)药机(jī)构(gòu)、医(yī)保医(yī)生、用人单位和参保人员医(yī)疗保险诚信管理制度，规(guī)范社会医(yī)疗保险相关(guān)机(jī)构(gòu)和人员的诚信行为，并按照规(guī)定纳入市公共信用信息管理体系。

 

　　第七章　法律责(zé)任

　　第四十四条　定点(diǎn)医(yī)药机(jī)构(gòu)违反本办法第三十六条第一项(xiàng)至第四项(xiàng)、第三十七条第一项(xiàng)至第六项(xiàng)、第三十八条规(guī)定的，由社会医(yī)疗保险经(jīng)办机(jī)构(gòu)追回违规(guī)费(fèi)用；情节(jié)严(yán)重的，中止医(yī)保结(jié)算关(guān)系，由社会医(yī)疗保险管理部门处以骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

　　第四十五条　医(yī)保医(yī)生违反本办法第三十九条第一项(xiàng)至第四项(xiàng)规(guī)定的，由社会医(yī)疗保险经(jīng)办机(jī)构(gòu)追回违规(guī)费(fèi)用；情节(jié)严(yán)重的，中止医(yī)保结(jié)算关(guān)系，由社会医(yī)疗保险管理部门处以1000元以上1万元以下罚款，并由卫(wèi)生行政部门依法吊销其执(zhí)业(yè)资格。

　　第四十六条　用人单位违反本办法第四十条规(guī)定，伪造劳动关(guān)系或者采取其他不正当(dāng)方式，为个人骗取社会医(yī)疗保险、享受社会医(yī)疗保险待遇提供便利条件的，由社会医(yī)疗保险经(jīng)办机(jī)构(gòu)追回相关(guān)费(fèi)用，并由社会医(yī)疗保险管理部门处以骗取金额二倍以上五倍以下罚款。

　　第四十七条　参保人员违反本办法第四十一条第一项(xiàng)至第六项(xiàng)规(guī)定的，由社会医(yī)疗保险经(jīng)办机(jī)构(gòu)追回相关(guān)费(fèi)用，并可改变参保人员划卡结(jié)算方式；情节(jié)严(yán)重的，由社会医(yī)疗保险管理部门处以500元以上5000元以下罚款。

　　第四十八条　社会医(yī)疗保险管理部门、社会医(yī)疗保险经(jīng)办机(jī)构(gòu)和有关(guān)部门及其工作人员在社会医(yī)疗保险管理工作中玩忽职守、滥用职权(quán)、徇私舞弊的，由其所在单位或者上级行政主管部门、监(jiān)察机(jī)关(guān)依法给予行政处分。

　　第四十九条　违反本办法规(guī)定，构(gòu)成犯罪的，依法追究刑事责(zé)任。

 

　　第八章　附　则

　　第五十条　本办法有关(guān)用语的含义：

　　统(tǒng)筹地区(qū)，是指按照国家、省规(guī)定，基本医(yī)疗保险原则上以本市行政区(qū)为统(tǒng)筹单位，也可以市（县）行政区(qū)为统(tǒng)筹单位。

　　医(yī)药机(jī)构(gòu)，是指医(yī)疗机(jī)构(gòu)和零售药店的统(tǒng)称。

　　医(yī)疗费(fèi)用，是指符合《江苏省基本医(yī)疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《无锡市基本医(yī)疗保险诊疗项(xiàng)目、医(yī)疗服务(wù)设(shè)施范围和支付标(biāo)准(zhǔn)》规(guī)定的费(fèi)用。

　　统(tǒng)筹基金起付标(biāo)准(zhǔn)，是指在统(tǒng)筹基金支付参保职工医(yī)疗费(fèi)用前，职工个人按照规(guī)定需支付一定数(shù)额医(yī)疗费(fèi)后，统(tǒng)筹基金按照规(guī)定的比例给付的标(biāo)准(zhǔn)。

　　统(tǒng)筹基金的最高支付限额，是指在一个医(yī)疗年度内(nèi)由统(tǒng)筹基金所能支付的基本医(yī)疗费(fèi)用最高限额。

　　第五十一条　统(tǒng)筹基金、居民基本医(yī)疗保险、城乡(xiāng)居民大病保险的起付标(biāo)准(zhǔn)、最高支付限额及支付比例的确定和调(diào)整，由统(tǒng)筹地区(qū)社会医(yī)疗保险管理部门会同财政等部门提出意见，报同级人民政府批准(zhǔn)后实(shí)施。

　　第五十二条　国家、省对社会医(yī)疗保险种类作出调(diào)整的，从其规(guī)定。

　　第五十三条　本办法自2016年11月15日起施行。

责(zé)编：法制办